بررسی کیس ریپورت های اختلالات لکوسیتی و پلاکتی

اختلالات لکوسیتی و پلاکتی گروهی از ناهنجاری‌های خونی هستند که می‌توانند عملکرد طبیعی سیستم ایمنی و فرآیند انعقادی بدن را مختل کنند. این اختلالات شامل تغییرات در تعداد و عملکرد گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها می‌شوند و می‌توانند ناشی از بیماری‌های بدخیم خونی، عفونت‌ها، عوامل ژنتیکی یا شرایط اکتسابی باشند. بررسی کیس ریپورت‌های مرتبط با این اختلالات اهمیت بالینی ویژه‌ای دارد، زیرا ارائه گزارش‌های موردی دقیق می‌تواند به شناسایی الگوهای نادر، تشخیص به موقع و انتخاب روش‌های درمانی مناسب کمک کند. علاوه بر این، مطالعه چنین کیس‌ها می‌تواند به فهم بهتر مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک و پیامدهای بالینی اختلالات لکوسیتی و پلاکتی منجر شود و نقش مهمی در ارتقای دانش بالینی و پژوهشی ایفا کند.

1) بیمار: مرد 75 ساله با درد قفسه سینه و دیس پنه ، بیمار ازخستگی پیشرونده طی سه ماه گذشته شکایت دارد. معاینات اسپلنومگالی را مشخص میکند. خون محیطی منوسیتوز مطلق را نشان میدهد.

آزمایش	نتیجه
WBC	32000
Hb	9
Plt	134000

بن مرو هایپر سلولار و میلوبلاست 2 درصد

CMML لوسمی میلومنوسیتی مزمن

• باتوجه به لكوسيتوز و منوسيتوز و اسپلنومگالي بايد cml هم مدنظر باشد، براي CMML كروموزوم فيلادلفيا منفي  است
• از دسته MDS/MPD است

دونوع دارد: نوع يك و دو كه درصد بلاست با یکدیگر متفاوت است

• نوع اول:درخون محيطي 5و بن مرو 10
• نوع دوم:درخون محيطي 5تا١٩درصد و بن مرو ١٠تا ١٩

 نکته : در نوع دوم ممكن است آئور رد هم ديده شود كه بيانگر احتمال بالا براي ترانسفورماسيون به لوسمي حاد است.

 

2) پسربچه 7 ساله که برای ارزیابی دیسانتری، کاهش دفع ادرار و ضایعات خون‌مردگی‌جلدی مراجعه کرده است.

آزمایش	نتیجه	محدوده نرمال / توضیح
WBC	6700	نرمال
Hb	8.9	↓ پایین
Plt	9000	↓↓↓ بسیار پایین
Cr	7.9	نرمال: 0.6–1.2 (↑ بالا)
LDH	2200	نرمال: 140–280 (↑↑ بسیار بالا)
PT / PTT	نرمال	—
BT	افزایش یافته	↑

 

Hemolytic Uremic Syndrome (HUS)

سندرم HUS در واقع بخشی از طیف بیماری TTP می‌باشد که با TTP در موارد زیر تفاوت دارد: 

• آنمی‌همولیتیک و نارسایی کلیه در HUS اغلب با اختلالات نورولوژیک همراهی ندارند. میزان ترومبوسیتوپنی یا شیستوسیتوز در HUS به اندازه TTP نمی‌باشد .سندرم HUS برخلاف TTP بطور اولیه در کودکان تشخیص داده می شود و در بزرگسالان شیوع کمتری دارد.
• علایم بالینیHUS به شکل کولیت هموراژیک ناشی از توکسین باکتری‌های شبه شیگا بویژهColi نوع O157.H7 تظاهر می‌کند.

علایم تریاد کلاسیک بیماری شامل آنمی‌همولیتیک میکروآنژیوپاتیک یا MAHA ترومبوسیتوپنی (معمولا Mild) و نارسایی حاد کلیه است.

نکته :  آنزیم ADAMTS13 در این بیماران طبیعی است.

 

تغییرات آزمایشگاهی

 تغییرات RBC: کم‌خونی میکروآنژیوپاتی به همراه شیستوسیت‌ها در اسمیر محیطی مشاهده می شود.تعداد RBC و مقادیر Hb و Hct کاهش یافته اما میزان MCH و MCHC طبیعی بوده و RDW افزایش یافته است.

شمارش رتیکلوسیت افزایش یافته و پلی‌کرومازیا در گسترش خون  محیطی مشاهده می‌شود:تغییرات WBC: لکوسیتوز به همراه Shift to left /تغييرات Plt: ترومبوسیتوپنی 

تستهای انعقادی: PT و PTT: نرمال، BT افزایش یافته است

تغییرات بیوشیمیایی: علایم ناشی از همولیز داخل عروقی و تغییرات بیوشیمی ناشی از نارسایی کلیه

 

3) بیمار خانم 23 ساله با شکایت از حضور نقطه هایی روی  پاها

سابقه خاصی ندارد و  طی هفته گذشته مبتلا به سرماخوردگی بوده است.

آزمایش	نتیجه
WBC	8900
Hb	14.5
Plt	13000

Immune Thrombocytopenic Purpura

در داخل لام بیمار پلاکت های غول آسا بهمراه ترومبوسیتوپنی دیده میشود که اندیکاسیون های ITP  می باشد اما باید علل دیگر نظیر عفونت با هپاتیت سی و ایدز و SLE بررسی گردد

• این بیماران دارای آنتی بادی علیه پلاکت هستند و این آنتی بادی ها پس از اتصال به پلاکت ها موجب حذف آنها توسط ماکروفاژهای سیستم رتیکولواندوتلیال میگردد.(نتیجه این امر کاهش پلاکت ها در جریان خون می باشد)
• در این بیماری تنها کاهش پلاکت ها دیده میشود و پلاکت ها در حدود 25 تا 30هزار کاهش می یابد.
• ترومبوسیتوپنی شدید یعنی زیر 10هزار به وفور دیده میشود
• این بیماری در زنان شایع تر بوده و خون ریزی بعد از ترومای مختصر، خون دماغ و پتشی از عوارض آن می باشد.
• نکته حائز اهمیت در این بیماران، نرمال بودن سایز طحال آنها می باشد

آزمایشگاهی

• اختلالات در سایز و نمای مورفولوژیک پلاکتی دیده میشود
• پلاکتها بزرگتر (3تا4 برابر در قطر) از حالت عادی هستند و تغییرات سایز و شکل از حالت طبیعی بیشتر اتفاق میفته.
• MPV ,PDW :increase

نکته:  MPV   یعنی متوسط حجم پلاکتی که هم ارز MCV در RBC است و PDW  یعنی میزان پراکندگی پلاکت ها که هم ارز RDW در RBC ها می باشد.  زمانی که MPV  و تعداد پلاکت ها رابطه عکس دارند یعنی اگر MPV افزایش یابد تعداد پلاکت ها کم خواهد شد.

سایر رده ها:

• اختلال دیگر رده ها در ITP بصورت معمول دیده نمی شود و در صورت مواجهه باید به فکر سایر بیماری ها نیز بود
• حضور آنمی به دلیل خون ریزی:در این صورت آنمی، نرموسیت خواهد بود، و درصورت ادامه دار شدن:IDA(فقرآهن)،رخ میدهد.
• در این بیماران مغز استخوان(bone marrow) تغییر چندانی را نشان نمیدهد. تعداد مگاکاریوسیت ها افزایش دارند.

 

4) بیمار پسر بچه ای 7 ساله که مراجعه برای بررسی خستگی پیشرونده ای که از 2 هفته قبل شروع شده است.

آزمایش	نتیجه
WBC	47000
Hb	10
PLT	67000
LDH	2300

ایمونوفنوتایپینگ هم انجام شد

مارکر	نتیجه
CD10	Positive
CD19	Positive
CD20	Positive
CD79a	Positive
CD5	Negative
TdT	Negative
MPO	Negative

لنفوم  بورکیت

• این بیماری بصورت یه توده در فک یه بچه افریقایی کشف شد که الوده به EBV هم بود. (این ویروس توانایی ایجاد موتاسیون و ایجاد سرطان دارد)
• مهم ترین یافته سیتوژنتیک در این بیماری جابه جایی C-Myc هست که برای افتراق از بورکیت آتیپیک باید انجام شود.ترانسلوکسیون ها شامل T(2,8)و T(8,14) وT(8,22)  است.
• تشخیص از روی لام بخاطر دیدن واکوئل ها در سیتوپلاسم سلول ها بسیار ساده است: نمای ((آسمان پر ستاره))
• این بیماری تومور سریعی است که به سرعت اندام های لنفاوی را درگیر میکند  پس بیشترین علائم بالینی ناشی از متابولیسم تومورکه گاهی حتی باعث نارسایی کلیه هم میشود .توده های تومور معمولا در فک دیده میشوندکه بدون درد هستند. همچنین ممکن است هپاتواسپلنومگالی هم داشته باشد
• اگر وارد فاز لوکمیک ALL-L3بشود میتواند باعث خستگی، آنمی و خونریزی هم گردد
• دلیل انمی و خونریزی کاهش تولید گلبول قرمز و پلاکت بخاطر جایگزین شدن بافت مغز استخوان با سلولهای سرطانیست.

5) بیمار مرد 48 ساله برای بررسی خستگی پیشرونده و بدتر شونده مراجعه کرده کرده است. در معاینات پتشی دیده میشود. ازمایش های وی به شرح زیر است:

آزمایش	نتیجه
WBC	23800
Hb	9.8
Plt	13000

لوسمی حاد میلوئیدی (AML-M2)

• در طبقه بندی WHO جز گروه با اختلالات ژتیکی تکرار شونده هست و ترانسلوکاسیون اش t(8,21) هست.
• بیشتر از 20 درصد میلوبلاست دارد و معمولا پروگنوز خوبی دارد.
• ائوزینوفیلی رایج و بلاست بزرگ با سیتوپلاسم بازوفیلی، آئور رد دیده میشود که ممکن است بلند و نوک تیزباشد و گاهی حتی در میلوسیت ها هم دیده میشود. گرانول های بزرگ ممکن است دیده بشود- بلاست ها ممکنه دولوبه باشند، تغییرات دیس پلاستیک مثل پلگرهیوت کاذب شایع است
• آنمی و ترومبوسیتوپنی معمولا بخاطر نقص در تکثیر وجود دارد
• بن مروشون هایپر سلولار است. بیمار احتمالا اسپلنومگالی و لنفادنوپاتی داشته باشد

6) نتایج آزمایش آقای 25 ساله با سابقه خونریزی به شرح ذیل میباشد

آزمایش	نتیجه	توضیح
WBC	6000	—
Blast	20٪	افزایش یافته
PT	طولانی	غیرطبیعی
PTT	طولانی	غیرطبیعی
Fibrinogen	کاهش یافته	↓
D-dimer	غیرطبیعی	↑
FDP	غیرطبیعی	↑

لوسمی حاد پرومایلوسیتیک (AML – M3)

• لوسمی حاد پرومایلوسیتیک با مرفولوژی مخصوص ، اختلال کروموزومی ویژه ، ابتلا در سنین جوانی ، یا اختلال انعقادی و پاسخ به درمان آترا (ATRA) آن را از بقیه AML جدا می کند
• جابجاییt(15,17) در بیش از 90%مبتلایان به M3 رخ می دهد گرانول های سلولهای لوسمیک در M3 حاوی مواد ترومبوپلاستیک می باشند که در صورت آزاد شدن موجب انعقاد داخل عروقی منتشر( DIC ) میشوند

نکات :

• خونریزی های شدید ، وجود شیستوسیت و DIC از یافته های مهم M3 است
• شمارش گلبول سفید در نوع هیپر گرانولر اغلب بین 3000 تا 15000 ولی درنوع میکرو گرانولار ممکن است بالغ بر 50000 یا 100000در میلیمتر مکعب گردد
• از عوارض درمان با آترا سندرم هایپر لکوسیتوز و واکنش RAS می باشد که با تب ، دیسترس تنفسی ، ارتشاح ریوی ، افیوژن پره کارد و پلورال و افزایش وزن و نارسائی کلیه بروز می کند

7) خانم 36 ساله از طرف دندان پزشکش به پزشک خانوادگی خود ارجاع داده می شود دلیل مراجعه این خانم به دندان پزشک به دلیل تورم و خونریزی لثه به مدت چند هفته بود در حین معاینه پزشک متوجه رنگ پریدگی و تب به همراه هپاتومگالی ، اسپلنومگالی و لنفادنوپاتی در این فرد شد

لوسمی حاد میلومنوسیتیک (AML M4)

• در AML M4 بیشتر یا مساوی 20 درصد از سلول های هسته دار مغز استخوان شامل مایلوبلاست و منوبلاست هستند به عبارت دیگر هر کدام از رده های منوسیتی و گرانولوسیتی بین 20 تا 80 درصد از سلول های غیر ارتروئیدی مغز استخوان را تشکیل می دهند
• در M4 شمارش منوسیت های خون محیطی غالبا بیشتراز5000 در میلیمتر مکعب و هیپرلکوسیتوز با مخلوطی از پیش ساز های مایلوئیدی  (مایلوبلاست و بالغ تر ) و مونوسیتی ( منوبلاست و بالغ تر ) مشاهده میشود

8) بیمار79 ساله مراجعه بخاطر شکستگی بازو به اورژانس مراجعه میکند. نتایج ازمایش ها به شرح زیر است:

آزمایش	نتیجه	واحد
WBC	7600	/µL
Hb	9	g/dL
PLT	214000	/µL
BUN	26	mg/dL
Creatinine	3.1	mg/dL
Total Protein	9.5	g/dL
Albumin	4.5	g/dL
Calcium	12.8	mg/dL

با توجه به حضور پلاسما سل،  شکستگی و نارسایی کلیه و کلسیم بالا و انمی پزشک درخواست الکتروفورز پروتئین میدهد که نتایج آن به این شرح است:

مولتیپل میلوما

در مولتیپل میلوما پلاسما سل ها درگیر می شوند که باعث افزایش منوکلونال آنتی بادی می گردد. در اکثرموارد زنجیره سبک ایمونوگلوبولین در داخل ادرار فیلتر میشود(پس کلیه آسیب دیده ونارسایی کلیه دارند.). به این زنجیره های سبک داخل ادرار ((بنز جونز)) میگویند.

کرایتریای تشخیصی :

• حضور پروتئین میو در سرم یا ادرار–پلاسماسل های کلونال در مغز استخوان و نارسایی بافتها(CRAB:هایپرکلسمی-نارسایی کلیه-آنمی- ضایعات استخوانی)

لام خون محیطی در مولتیپل میلوما:

• رولکس- زمینه آبی(بخاطر افزایش پروتئین ها) و حضور تعدادی پلاسما سل و افزایش ESR

9) زن 57 ساله مراجعه برای ضعف وخستگی و بی اشتهایی درمعاینه بالینی اسپلنومگالی حجیم بدون لنفادنوپاتی و هپاتومگالی

آزمایش / مارکر	نتیجه
WBC	274000
Hb	8.2
Plt	85000
CD19 / CD20 / sIg	Positive
CD5 / CD23	Negative

PLL(Pro lymphocytic leukemia)

• سلو های پرولنفوسیت اندکی از لنفوسیت های بالغ بزرگتر است و در مقایسه با لنفوسیت عادی کروماتین فشرده ولی ظریف تری دارد . وجود تک هستک بزرگ مرکزی از ویژگی پرولنفوسیت است)  حضور پرولنفوسیتها به 10-55 % را CLL/PLL و پرولنفوسیت بالاتر از 55 % را لوسمی پرولنفوسیتیک مزمن (PLL) می نامند(
• لوسمی با طحال بسیار بزرگ و آدنوپاتی خفیف محیطی بروز میکند. در میان اختلالات LPD بیشترین شمار گلبول سفید در PLL یافت می شود.
• سلوهای پرولنفوسیت، فنوتایپ ایمونولوژیک CD79b+/CD20+/FMC7+ دارند.

10) آقای 67 ساله مراجعه به پزشک برای چکاپ- ولی خستگی و احساس ناراحتی در ناحیه شکم دارد. بیمار علائمی مثل تعریق و خارش به خصوص خارش در برخورد با آب گرم هم گاهی دیده میشود بیمار سیگار نمیکشد و سابقه بیماری قلبی عروقی ندارد. در معاینه بیمار چهره گلگون و اسپلنومگالی دارد

آزمایش / مارکر	نتیجه
CBC	274000
Hb	19
MCV	79
WBC	19800
PH	356000

پلی سایتمی ورا

بیمار طبق شواهدی مثل هموگلوبین بالا بدون علل جانبی چهره گلگون، سن و اسپلنومگالی احتمالا مبتلا به PV هست موتاسیونJAK2V617F بررسی و مثبت شد

نکته : اصلاح نسبت حجم خون به ماده ضد انعقاد در افراد پلی سایتمیک جهت انجام تستهای انعقادی . در افراد پلی سایتمیک که هماتوکریت آنها بیش از 55 است حتی اگر نسبت 9/1 ضد انعقاد به خون رعایت گردد ، بدلیل کم بودن حجم پلاسما در این افراد تمام ماده ضدانعقاد مصرف نشده و باقیمانده آن ، کلرید کلسیم مصرفی درآزمایش PT و PTT را از محیط آزمایش خارج ساخته و موجب طولانی شدن کاذب زمان آزمایش می گردد.

برای رفع این حالت باید نسبت خون به ماده  ضد انعقاد را بر اساس جدول زیر تعیین کرد: